Man erhält eine Rechnung für eine Konsultation oder eine Brille, die Karte Vitale erfüllt ihren Zweck, und dann wartet man. Der Abrechnungsbericht der Sozialversicherung kommt an, aber auf der Seite der Zusatzversicherung bleibt es unklar. Wie viel bleibt zu zahlen, wann kommt die Überweisung, welcher Vorgang wurde tatsächlich übermittelt: Diese Fragen tauchen bei jeder etwas teureren Behandlung auf. Die Rückerstattung seiner Krankenversicherung in Echtzeit zu verfolgen, ist möglich, vorausgesetzt, man weiß, wo man schauen und was man überprüfen muss.
Teletransmission NOEMIE: das Glied, das niemand überprüft
Die Echtzeitverfolgung der Rückerstattung durch die Zusatzversicherung basiert zunächst auf einem unsichtbaren Mechanismus: der Teletransmission NOEMIE. Wenn man seine Karte Vitale beim Arzt oder Apotheker vorzeigt, werden die Informationen an die Krankenversicherung gesendet, die ihren Anteil berechnet und dann automatisch die Unterlagen an die Zusatzversicherung übermittelt. Das alles, ohne dass man das geringste Papierformular einreichen muss.
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Das Problem ist, dass die Verbindung NOEMIE zwischen der Sozialversicherung und der Zusatzversicherung nicht immer aktiv ist. Die Zusatzversicherung muss die Sozialversicherungsnummer des Begünstigten registriert haben und die Zuordnung muss in den Systemen der Krankenversicherung wirksam sein. Man kann diese Verbindung direkt in seinem Ameli-Konto im Bereich “Meine Zusatzversicherung” überprüfen.
Wenn die Teletransmission nicht eingerichtet ist, erfordert jede Rückerstattung durch die Zusatzversicherung eine manuelle Übermittlung des Abrechnungsberichts. Die Fristen verlängern sich dann von wenigen Tagen auf mehrere Wochen. Bevor man sich über eine Verzögerung beschwert, sollte man sicherstellen, dass diese Zuordnung aktiv ist. Oft vergleicht man Rückerstattungen online, indem man die Gesundheitsangebote von Fiteo konsultiert, um die Bearbeitungsgeschwindigkeit je nach Vertrag zu bewerten.
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Kundenbereich der Zusatzversicherung: was die App wirklich anzeigt
Mehrere Zusatzversicherungen bieten mittlerweile eine nahezu Echtzeitverfolgung der Rückerstattungen direkt in ihrem Kundenbereich an, sei es im Web oder über eine mobile App. Dort findet man die Einzelheiten der Behandlungen, die Bearbeitungsdaten und den Status der Zahlung, ohne über Ameli gehen zu müssen.
Konkret, wenn man sich nach einer Behandlung in den persönlichen Bereich seiner Zusatzversicherung einloggt, kann man drei mögliche Status sehen:
- Akte in Wartestellung bei der Sozialversicherung: die Zusatzversicherung hat den Abrechnungsbericht der Krankenversicherung noch nicht erhalten, daher tut sich auf ihrer Seite nichts
- Akte erhalten, in Bearbeitung: der Anteil der Sozialversicherung ist berechnet, die Zusatzversicherung wendet ihre Garantien an und bereitet die Rückerstattung vor
- Überweisung erfolgt: der Betrag wurde überwiesen, mit dem genauen Datum und den Einzelheiten pro Behandlung (Konsultation, Apotheke, Optik, Zahnmedizin)
Der Kundenbereich der Zusatzversicherung bietet oft mehr Details als Ameli über den ergänzenden Anteil. Ameli zeigt die Erstattungsbasis und den Anteil der Sozialversicherung an, aber der tatsächliche Eigenanteil nach Intervention der Zusatzversicherung erscheint nur auf dem Abrechnungsbericht der Zusatzversicherung.
Drittanbieter-Apps wie mySofie ermöglichen es ebenfalls, die Rückerstattungen im Gesundheitsbereich zu zentralisieren, mit Push-Benachrichtigungen in jeder Phase: Empfang der Akte, Validierung, Überweisung erfolgt. Die Rückmeldungen zu diesem Punkt variieren je nach den Partnerzusatzversicherungen dieser Apps, aber das Prinzip bleibt dasselbe.
Fristen für Rückerstattungen der Gesundheitszusatzversicherung: die konkreten Variablen
Die Frist zwischen einer Behandlung und der Rückerstattung durch die Zusatzversicherung hängt von mehreren Faktoren ab, die man mehr oder weniger beherrscht. Die vollständige Drittzahlung beseitigt die Wartezeit für den Versicherten, da er nichts vorstreckt: Die Sozialversicherung und die Zusatzversicherung zahlen direkt an den Gesundheitsdienstleister.
Wenn es keine Drittzahlung gibt, ist die Kette länger. Die Sozialversicherung bearbeitet die Akte zuerst, dann sendet die Teletransmission NOEMIE die Informationen an die Zusatzversicherung. Wenn man seine Karte Vitale systematisch verwendet, erfolgt dieser Transfer innerhalb weniger Werktage. Ohne Karte Vitale (Konsultation außerhalb des Programms, nicht vertraglich gebundener Arzt) muss man das Formular an die CPAM senden, was eine zusätzliche Verzögerung verursacht, bevor die Zusatzversicherung informiert wird.
Einige Behandlungen benötigen länger als andere. Die gängigen Behandlungen (Allgemeinmedizin, Apotheke) werden schnell bearbeitet. Optische, zahnmedizinische oder Krankenhausbehandlungen erfordern oft eine Überprüfung des Garantieniveaus, insbesondere wenn die Beträge die Erstattungsbasis der Sozialversicherung überschreiten.
Benachrichtigungen und Alarme: einen echten Echtzeit-Überwachungsdienst einrichten
Zu wissen, dass der Kundenbereich existiert, reicht nicht aus. Um seine Rückerstattungen ohne Nachdenken zu verfolgen, die Push-Benachrichtigungen oder E-Mail-Benachrichtigungen in der App seiner Zusatzversicherung zu aktivieren, verändert die Situation. Die meisten Zusatzversicherungen bieten diese Option in den Kontoeinstellungen an, aber sie ist nicht immer standardmäßig aktiviert.
Auch bei Ameli kann man E-Mail-Benachrichtigungen für jede neue Rückerstattung der Sozialversicherung aktivieren. Dies ermöglicht es, sofort zu erfahren, wann der Abrechnungsbericht an die Zusatzversicherung gesendet wird, und somit die Bearbeitungszeit auf Seiten der Zusatzversicherung vorherzusehen.
Einige Überprüfungen, die man einmal durchführen sollte, um wiederkehrende Blockaden zu vermeiden:
- Bestätigen, dass die NOEMIE-Zuordnung in seinem Ameli-Konto aktiv ist (Bereich “Meine Zusatzversicherung”)
- Überprüfen, dass die bei der Zusatzversicherung hinterlegten Bankdaten aktuell sind, da ein veraltetes RIB die Überweisung ohne Benachrichtigung blockiert
- Sicherstellen, dass die berechtigten Angehörigen (Kinder, Partner) korrekt mit ihren eigenen Sozialversicherungsnummern an den Zusatzversicherungsvertrag angehängt sind
Ein abgelaufenes RIB ist die häufigste Ursache für Verzögerungen bei Überweisungen von Seiten der Zusatzversicherung, und der Versicherte erhält nicht immer eine Benachrichtigung darüber. Eine jährliche Überprüfung reicht aus, um diese Art von Blockade zu vermeiden.
Die jüngsten Entwicklungen des 100 % Santé (Optik, Zahnmedizin, Audiologie) reduzieren auch den Bedarf an Überwachung für bestimmte Bereiche, da der Eigenanteil bei den Produkten des Pakets entfällt. Für diese Behandlungen gilt die vollständige Drittzahlung, und die Rückerstattung durch die Zusatzversicherung wird transparent. Die Echtzeitverfolgung bleibt von großem Interesse für Behandlungen außerhalb des Pakets, bei denen die Unterschiede zwischen vertraglichen Garantien und tatsächlichen Kosten erheblich bleiben.